三种西药抗病毒说明书中实用时需要特别谨慎的事项

三种西药抗病毒说明书中实用时需要特别谨慎的事项

资料整理者：三哥爱二妹

     由于说明书有几万字，只能部分摘录分析，看看这三种药物到底是怎样一回事。对于说明书中的疑问部分，会用粗体字标明，提示大家注意。另外说明书中专业词汇多。不容易读懂。对这部分的注释会用粗体字标明并打上括号。（作者注：这几种西药毒副作用非常大，加粗字体是提示医生和患者小心的。人命关天，一定谨慎。）

A拉米夫定片

【适应症】

拉米夫定片适用于伴有丙氨酸氨基转移酶[ALT]升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎病人的治疗。

【用法用量】

本品应在对慢性乙型肝炎治疗有经验的医生指导下使用（只能由医生指导下使用的原因在于涉及的化验指标非常多，这个指标需要用药，其他指标不支持用药，如何用药考虑因素很多。可以这样表述，使用拉米夫定必须非常小心，指标不同，既可以治疗乙肝患者，也可以伤害乙肝患者。）推荐剂量为每日一次，每次0.1g(一片)，每日一次，饭前或饭后服用均可。（疗程至少一年，针对不同指标，疗程完全不同，有些指标无法规定疗程，只能是边检查边摸索。）。

【禁忌】

对拉米夫定或制剂中其他任何成份过敏者禁用。（2010-07-22国家食药监局药品安全警示--警惕治疗乙型肝炎的核苷类抗病毒药替比夫定和拉米夫定的横纹肌溶解症）

【注意事项】

1、应提醒病人注意：拉米夫定不是一种可以根治乙型肝炎的药物。病人必须在有乙肝治疗经验的专科医生指导下用药，不能自行停药，并需在治疗中进行定期监测。至少应每3个月测一次ALT水平，每6个月测一次HBVDNA和HBeAg。

2、HBsAg阳性fBALT水平正常的病人，即使HBeAg和/或HBVDNA阳性，也不宜开始拉米夫定治疗，应定期随访观察，根据病情变化而再考虑。

3、耐药相关性HBV变异株的出现：在对照性临床试验中，初始下降到检测限下之后的HBVDNA，在拉米夫定存在下又再次出现的患者中检测到了YMDD突变性HBV，这些变异株与体外试验中对拉米夫定的敏感性下降有关。在52周时具有YMDD变异HBV的拉米夫定治疗患者与没有YMDD变异迹象的拉米夫定治疗患者相比，所表现出的治疗应答下降，包括较低的HBcAg血清转化率和HBcAg清失率(不超过安慰剂给药组)、较高的阳性HBVDNA的出现率，以及较高的ALT升高率。在对照试验中，当患者出现YMDDA变异时，他们的HBVDNA和ALT将比自身先前的治疗时水平升高。已有报告在某些具有YMDD变异的患者，包括来自肝脏移植患者和来自其它临床试验的患者中，出现乙型肝炎恶化情况，包括死亡。在临床实践中如果怀疑出现病毒变异株，则在拉米夫定治疗期间监测ALT和HBVDNA水平将有助于进行治疗决策。

4、研究人群的限制：尚未在失代偿性肝病或器官移植患者、小于2岁的儿科患者、乙肝病毒和丙肝病毒、丁型肝炎或HIV双重感染者、或者其他未包含进入主要的Ⅲ期临床对照性研究的患者中确立拉米夫定的安全性和有效性。没有妊娠妇女和对母婴垂直传播影响的相关数据，所以应使用适当的婴儿免疫以避免新生儿感染乙肝病毒。

5、治疗期间对患者的评价：治疗期间应由有慢性乙型肝炎治疗经验的医生对患者进行定期检测。尚未确立使用拉米夫定治疗1年以上的安全性和疗效。治疗期间，例如持久性ALT重新升高、HBVDNA水平在初期下降到检测限以下之后又随时间而上升、肝病的临床征象或症状恶化和/或肝坏死性炎症观察结果恶化等此类事件合并出现时，可看做治疗应答消失的潜在反映。在确定是否继续本品进行治疗时，应考虑此类观察结果。最佳治疗期、治疗过程中出现持久的HBcAg血清转化，以及治疗应答与远期结果如肝细胞性癌症或代偿性肝硬化之间的关系尚不明确。

    B阿德福韦酯片

【适应症】

该品适用于治疗有乙型肝炎病毒活动复制证据，并伴有血清氨基酸转移酶（ALT或AST）持续升高或肝脏组织学活动性病变的肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。

【用法用量】

患者必须在有慢性乙型肝炎治疗经验的医生指导下使用该品。成人（18-65岁）该品的推荐剂量为每日1次，每次10mg，饭前或饭后口服均可。治疗的最佳疗程尚未确定。勿超过推荐剂量使用。患者应当定期监测乙型肝炎生化指标、病毒学指标和血清标志物，至少每6个月一次。（阿德福韦酯抑制病毒复制的作用较弱，1年平均只能降低3~4次方，故控制病情较缓慢，1年只有半数的患者血清转移酶正常。阿德福韦酯需要治疗的时间也长，至少三年。）

【禁忌】

阿德福韦酯禁止用于已经证实对该品任何组分过敏的患者。（阿德福韦酯有肾毒性，要先查肾功能才能用药，用完1年还要复查。已有肾病的不能用）。

【药理作用】

1.慢性毒性:在动物试验中，以组织学改变和/或尿素氮及血清肌酐升高为特征的肾小管肾病，是阿德福韦酯的主要剂量限制性毒性反应。在动物试验中观察到的肾毒性发生的暴露量约为推荐的人治疗量(10mg/天)下的3～10倍。

2.遗传毒性:在体外小鼠淋巴细胞瘤试验中(有或无代谢活化)，阿德福韦酯有致突变作用。在人外周血淋巴细胞试验中，无代谢活化时，阿德福韦酯能诱导染色体畸变。阿德福韦酯小鼠微核试验结果为阴性，阿德福韦在有或无代谢活化时Ames试验结果为阴性。

3.生殖毒性:当暴露量大约为人治疗剂量下暴露量的19倍时，未见对大鼠生育力的影响。大鼠和家兔经口给予阿德福韦酯(暴露量分别约为人治疗剂量10mg/天下的23和40倍)，未见胚胎毒性和致畸作用。妊娠大鼠静脉注射给予阿德福韦，在能产生明显母体毒性的剂量时(相当于人体暴露量的38倍)，胚胎毒性和胎仔畸形(全身性水肿，眼泡凹陷，脐疝和尾巴扭结)的发生率增加。在静脉注射剂量相等于人暴露量12倍时未见不良影响。

4.致癌性:小鼠和大鼠经口给予阿德福韦酯，剂量分别相当于人治疗剂量时暴露量的10倍和4倍时，未见致癌作用。关于疗效持久性， 核苷类似物符合长期抑制病毒，阻止病情进展的治疗需求，但停药后病情反复或突破感染仍是此类药物的最大限制因素。对全球核心Ⅲ期临床试验中65例出现血清转换的患者在停药后的疗效持久性进行了研究。入选患者均为代偿性慢性乙肝，在阿德福韦酯开始治疗前为HBeAg阳性，在临床研究中出现了HBeAg血清转换。结果显示，停用阿德福韦酯55周后，91%的患者保持了HBeAg血清转换；持续保持血清转换的患者在发生血清转换后的继续治疗中位疗程为48周，而发生HBeAb丢失的患者在血清转换后的继续治疗中位疗程仅为23周（p=0.0216），提示在实现HBeAg血清转换后，继续治疗较长时间有助于停药后持久保持疗效。在停止治疗后的随访期间无严重不良事件发生，阿德福韦酯停止治疗后，仅3例患者（4%）出现ALT反跳（≥10×ULN），但仍可保持持续的血清转换，且ALT升高不伴其他肝功能恶化征象。

【注意事项】

病人停止乙型肝炎治疗会发生肝炎的急性加重，包括停止使用阿德福韦酯。因此，停止乙肝治疗的病人应当严密监测肝功能，若必要，应重新进行抗乙肝治疗。对于肾功能不全或者潜在肾功能宅风险的病人，使用阿德福韦酯慢性治疗会导致肾毒性。这些患者必须密切监测肾功能并适当调整剂量。使用阿德福韦酯治疗前，应对所有病人进行人类免疫缺陷病毒（HⅣ）抗体检查。使用抗乙肝治疗药物，如阿德福韦酯治疗，会对慢性乙肝病人携带未知或为治疗的HⅣ产生uzoyong，也许会出现HⅣ耐药。单用核苷类似物或合用抗逆转录病毒药物会导致乳酸性酸中毒和严重的伴有肝脏脂肪变性的肝肿大，包括致命事件。因为对发育中的人类胚胎的潜在危险性尚不明确，所以建议用阿德福韦酯治疗的育龄妇女要采取有效的避孕措施。

    C恩替卡韦片

【适应症】

恩替卡韦适用于病毒复制活跃，血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。

【用法用量】

患者应在有经验的医生指导下服用恩替卡韦（肾毒性大，故需要医生在对照指标调整用量，而且恩替卡韦停药要结合患者各项检测指标、症状体征及服药时间等综合分析判定，才可以对停药时间作出较为正确的判定，这样可以避免因停药不当而造成病毒反弹现象的发生，患者切勿在检查指标正常或症状缓解时就擅自停服，治疗上的中途而废或盲目停药不仅会影响治疗效果而且可能会危及生命。）

恩替卡韦应空腹服用（餐前或餐后至少2小时）。推荐剂量：成人和16岁以上青年口服恩替卡韦，每天一次，每次0.5mg。拉米夫定治疗时病毒血症或出现拉米夫定耐药突变的患者为每天一次，每次1.0mg(0.5mg 两片）。

在肾功能不全的患者中，恩替卡韦的表现口服清除率随肌酐清除率的降低而降低（参见药代动力学：特殊人群）。肌酐清除率<50ml/分钟的患者（包括接受血液透析或CAPD治疗的患者）应调整用药剂量。见表7。血液透析*或CAPD 每日一次，每次0.15mg 每日一次，每次0.3mg。血液透析后用药

肝功能不全患者无需调整用药剂量。

关于恩替卡韦的最佳治疗时间，以及长期的治疗结果的关系，如肝硬化、肝癌，如今尚未明了。

【禁忌】

对恩替卡韦或制剂中任何成分过敏者禁用。

【注意事项】

患者应在医生的指导下服用恩替卡韦，并告知医生任何新出现的症状及合并用药情况。应告知患者如果停药有时会出现肝脏病情加重，所以应在医生的指导下改变治疗方法。

使用恩替卡韦治疗并不能降低经性接触或污染血源传播HBV的危险性。因此，需要采取适当的防护措施。

1、恩替卡韦服用期间若出现明显不适症状应及时与医生联系，以便采取相应的措施。

2、恩替卡韦服用后若出现过敏反应，要马上停止服药。

3、恩替卡韦停药后可能会出现肝炎症状加重的情况，所以，建议乙肝患者在用药期间和停药后，都应该定期进行肝功能的检测，以及时观察、了解病情。

4、恩替卡韦应在专业医生的指导下服用，并及时了解任何新出现的症状及合并用药情况，随便停药可能会出现肝脏病情加重的严重后果，即使出现耐药现象，应在专业医生的指导下改变治疗方法。

5、提醒一点的是：服用恩替卡韦治疗，并不能降低乙肝病毒的经性接触或血液传播的危险性，仍需要采取适当的防护措施。

6、恩替卡韦不可擅自停药，因为擅自停药后可能会出现肝炎病情急速加重的情况，要在专业医师的指导下停药。

治疗乙肝并不能单纯的依靠某种药物，应该依据个体的病情不同，对症下药，综合治疗，才能最大的保护身体的健康。（这句话不是我写的，说明书中有这句话，让人非常诧异。）

                              资料整理者：三哥爱二妹